| 申请资格种类: | 幼儿园教师资格(学前教育专业)/小学教师资格 |
| 申请任教学科（课程） | 幼儿园/语文/数学/信息技术/科学/英语/美术/音乐 |
| 出生日期、身份证号: | 与身份证上务必一致 |
| 户籍所在地: | 马鞍山市雨山区安民派出所 |
| 工作单位: | 无 |
| 毕业学校： | 马鞍山师范高等专科学校 |
| 所学专业 | 学前教育/初等教育/语文教育/数学教育/计算机教育/科学教育/英语教育/美术教育/音乐教育 |
| 最高学历: | 大学专科 |
| 最高学位: | 无学位 |
| 专业技术职务: | 无 |
| 现从事职业 | 学生 |
| 专业类别 | 师范教育类 |
| 普通话水平 | 申请“语文”专业和“学前”专业教师资格证书的，普通话水平须达到二级甲等及以上；申请其他学科教师资格人员的普通话水平须达到二级乙等及以上 |
| 是否应届毕业生 | 应届毕业生 |
| 通讯地址、邮编: | 按家庭住址详细填写 |
| 出生地： | ××省××市（县） |
| 本人简历: | 三年制学生：分三行,按初中、高中、师专经历顺序填写；五年制学生:分两行，按初中、师专经历顺序填写;（师专阶段证明人填写辅导员姓名） |
| 工作单位 | 无 |
| 申请资格种类及学科: | 范例如"小学教师资格 语文" |
| 4-7栏 | 简明扼要，据实填写 |
| 7-9栏 | 如无特殊说明，均填写“无” |
| 鉴定单位全称 | 马鞍山师专教师教育系 |
| 鉴定单位地址 | 马鞍山市湖西南路369号 |
| 鉴定单位电话 | 8215927 |
| 鉴定单位邮编 | 243041 |
| 填写人 | 由辅导员签字,并加盖学生处公章 |
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